شکوائیه مزاحمت و توهین به بانوان

با سلام و احترام به استحضار عالی می رساند:

زمانی که اینجانب از محل کار خود خارج شدم فردی به نام  …………………. مسافت طولانی را درکنار اینجانب طی نمود و با به کاربردن الفاظ ناشایست و متلک پرانی، باعث ایجاد مزاحمت برای اینجانب گردید. بعد از آنکه مشارالیه با عدم توجه از ناحیه اینجانب مواجه گردید. شروع به توهین و فحاشی نمود.بنابراین نامبرده با اقدامات خود نه تنها مزاحم اینجانب گردیده است، بلکه با استعمال الفاظ توهین آمیز بنا برآنچه گفته شد،اقدام به ایراد توهین نسبت به اینجانب نیزنموده است.

ادلۀ اینجانب عبارت است از: ۱-…………………..  ۲-………………….. ۳- ………………….

۳- فلذا مستند به ماده  قانون مجازات اسلامی(تعزیرات و مجازات های بازدارنده)، رسیدگی و تعقیب نامبرده مستدعی است.