با سلام و احترام به استحضار عالی می رساند:
۱- اینجانب …………………. در تاریخ …/…/…….. همراه با مشتکی عنه …………………. نسبت به تنظیم قرارداد پیش فروش ساختمان اقدام کرده ام.
۲- در تاریخ فوق مشتکی عنه به موجب سند عادی متعهد شد که تا تاریخ…/…/…….. یک دستگاه آپارتمان به مساحت …………………. متر مربع به مبلغ …………………. ریال با تمام امکانات بسازد و به اینجانب تحویل بدهد. طبق بند…………………. سند عادی فوق مقررگشت، مشتکی عنه در تاریخ …/…/…….. در دفتر اسناد رسمی شماره …………………. حاضر شود و اقدام به تنظیم سند رسمی پیش فروش ساختمان مذکور نماید و در صورت تاخیر در حضور مبلغ …………………. به عنوان جریمه معین شد.
٣- مشتكى عنه بعد از گذشت …………………. روز از تاریخ معین شده، اقدامی جهت تنظیم سند رسمی نکرده است.
۴- لذا با عنایت به مراتب و با توجه به ادله اینجانب: ۱ – شهادت شهود. ۲ – …………………. ٣- …………………. و همچنین با توجه به اینکه عمل ارتکابی مشتکی عنه مصداق بارز ماده ۲۳ قانون پیش فروش ساختمان می باشد، تقاضای تعقیب رسیدگی و مجازات ایشان را دارد.