با سلام و احترام به استحضار عالی می رساند:
اینجانب ………………….. مالک فروشگاه ………………….. به نشانی………………….. می باشم، که در مورخ …/…/……. ساعت ………………….. توسط مشتکی عنهم ۱-…………………. ۲-………………….. مورد اخاذی با اسلحه قرارگرفتم.
مشتکی عنهم در زمان فوق وارد فروشگاه شده و مقداری اجناس و مبلغی پول مطالبه کردند، اما با مخالفت بنده روبرو شدند.پس از مخالفت اینجانب مشتکی عنه ردیف اول با نشان دادن اسلحه گرم( کمری ) و مشتکی عنه ردیف دوم با نشان دادن چاقو اقدام به تهدید و جمع آوری وجوه موجود در صندوق فروشگاه و مقداری از اجناس مغازه به مبلغ کردند.
لازم است یادآوری شود که مشتکی عنهم اقدام به قدرت نمایی و ایجاد رعب و وحشت در مقابل فروشگاه نموده، مشتکی عنه ردیف دوم با چرخاندن چاقو در هوا و به کاربردن الفاظ رکیک، اقدام به عرض اندام می نمود، که آقایان ۱-………………….. ۲-………………….. از نزدیک شاهد این رفتار مشتکی عنه بودند.
تصاویر رفتار مشتکی عنهم تماماً توسط دوربین های فروشگاه ضبط شده است.
فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و با توجه به ادله اینجانب شامل: ۱- شهادت شهود ۲-………………….. وبا توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز ماده قانون مجازات اسلامی(تعزیرات و مجازات های بازدارنده)می باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام اخاذی و تظاهر به قدرت نمایی با اسلحه مورد استدعاست.قبلاً از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
همچنین با توجه به خسارت وارده به اینجانب که مبلغ………………….. ریال است،بدواً تقاضای صدور و اجرای فوری تأمین خواسته را دارد.