سامانه مشاوره قوه قضاییه جمهوری اسلامی ایران سامانه مشاوره قوه قضاییه جمهوری اسلامی ایران
با سلام و احترام به استحضار عالی میرساند:
۱ – اینجانب …………………. با آقا/ خانم …………………. مطابق توافق قبلی در تاریخ …/…/…….. در جلسه خواستگاری مقدمات وصلت را فراهم نمودیم .
۲- در تاریخ …/…/…….. به مشتکی عنه …………………. برای دریافت گواهی پزشکی عدم اعتیاد /عدم ابتلا به بیماری های موضوع ماده ۲۳ قانون حمایت خانواده مراجعه نمودیم.
۳- مشتکی عنه، همسر اینجانب را فاقد هرگونه بیماری/ اعتیاد معرفی کردند و گواهی در این خصوص صادر نمودند.
۴- پس گذشت مدتی دریافتم که همسرم به بیماری …………………. / اعتياد …………………. مبتلاست و آن را ازاینجانب مخفی نموده است .
۵- با مراجعه به پزشک، متوجه گشتم که همسرم قبل از انعقاد عقد نکاح نیز به آن بیماری / اعتیاد مبتلا بوده و با مراجعه به مشتکی عنه، از او درخواست کرده تا گواهی خلاف واقعی صادر کند.
۶- لذا با عنایت به مراتب و با توجه به ادله اینجانب: ۱ -…………………. ۲ -…………………. ۳-…………………. و همچنین با توجه به اینکه عمل ارتکابی مشتکی عنه مصداق بارز ماده ۵۳۹ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده) می باشد، تقاضای تعقیب، رسیدگی و مجازات ایشان را دارد.
