با سلام و احترام به استحضار عالی می رساند
۱- اینجانب …………………. مالک شش دانگ یک دستگاه اتومبیل ………………….به شماره انتظامی …………………. دارای شماره VIN …………………. طبق سند قطعی منقول …………………. می باشم.
۲- در تاریخ …/…/…….. اتومبیل را در خیابان پارک نمودم. در ساعت …………………. به محل پارک اتومبیل مراجعت نمودم اما خودرو دیگر در آن محل نبود و با پرسش از کسبه محل متوجه گشتم، شخص دیگری اتومبیل اینجانب را با کلید باز نموده و روشن کرده است و از آن محل دور شده به گونه ایی که هیچ کس به مالک نبودن آن فرد شک نکرده است.
۳- دلایل اینجانب عبارت اند از: ۱- شهادت شهود. ۲- ………………….
۴- فلذا نظر به مراتب، تقاضای تعقیب، رسیدگی و مجازات مشتکی عنه را دارد.