شکوائیه سرقت از منزل در شب

۱- در تاریخ …/…/…….. در منزل اینجانب واقع در …………………. در ساعت …………………. نیمه شب، دو نفر به وسیله کلید وارد شده اند. در آن هنگام از خواب بیدار شدم و آن دو را دیدم. یکی از سارقین دارای قمه و دیگری چاقو بود.آن دو با مشاهده اینجانب سعی در ساکت کردنم با تهدید به ضرب و جرح کردند و سپس دست ها و پاهای اینجانب را بستند.

۲- سارقین تمام اشیای قیمتی منزل اینجانب را از جمله: ۱- …………………. ۲- ………………….به یغما بردند.

۳- نظر به مراتب فوق و با توجه به اینکه عمل مشتکی عنهم مصداق بارز ماده ۶۵۱ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده) است، تقاضای رسیدگی و تعقیب و مجازات مرتکبین را دارد.                                                                                                                          با تشکر و تجدید احترام